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健診予約お申込み

胃内視鏡（胃カメラ）、大腸内視鏡（大腸カメラ）のご予約は下記のフォームからお願い致します。
※がついている項目は必ずご入力ください。

ご予約内容※






ご希望日 ※ ※ 記入例(2011/11/03)
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ご希望通りに確実に予約をとりたい場合は、お電話にて枠をおさえた後、
こちらのフォームにご記入下さい。
＊予約専用電話 076－263－6351　（受付時間：9:00～18:00）
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　※ 歳
生年月日 ※
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また当クリニックから、自動確認メールとは別に予約確定のご連絡をメールにてさせていただきます。
メールアドレスの入力ミスがありますと予約確定ができませんのでご注意下さい。
＊お使いのメールソフトによっては、当クリニックからの返信メールが迷惑メール扱いになる可能性もございます。
メールソフトに迷惑メールフォルダがある場合はそちらの確認もお願いいたします。
※ 日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。
上記以外に検査可能な日がございましたら、ご記入ください。