院内感染対策 ｌ伊藤病院ｌ金沢の健康診断内科循環器消化器
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院内感染対策
１．院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止のため、標準予防策を基本とし、加えて空気・飛沫・接触の感染経路別予防策を実施する。アウトブレイク発生の際には、その原因の速やかな特定・制圧・収束を図る
院内感染対策を全職員が理解し、感染症情報を共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す
また、患者及び職員、訪問者を感染から防御し、安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする
２．院内感染対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本事項
院内感染対策を、機能的かつ効果的に行うために、院内感染対策委員会、感染対策チーム（以下「IＣＴ」）を置く
委員会及びＩＣＴは、院内感染を予防することを目的とし、その具体案を検討・立案すると共に、その決定により対策を実施する
（１）院内感染対策委員会
当院で定める「院内感染対策委員会 規約」に基づき、各部門の代表者で構成される「院内感染対策委員会」を設置する
毎月１回定期的に会議を開催し、院内感染防止対策を講ずる
また、緊急時には、臨時会議を委員長が招集する
（２）感染対策チーム
当院で定める「感染対策チーム（「IＣＴ」） 内規」に従い、院内感染対策委員会に感染対策チーム（以下「IＣＴ」）を組織する
IＣＴは定期的及び必要に応じて随時情報の収集、分析を行い、院内全体の感染防止対策上の問題点を把握し速やかに改善策を講ずる
３．院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本事項
1.院内感染対策における基本的な考え方・感染防止の意識や知識の向上を図ることを目的とする
（２）研修会は、全職員を対象とし、年2回開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う
（３）学会など施設外研修を受けた者の伝達講習を、施設内研修に代えることも可とする
（４）研修会の計画実施は、IＣＴが中心となって行う
（５）研修会開催時には、その記録を保存する
４．感染症の発生の報告に関する基本的事項
（１）感染症法に定められた感染症については、行政機関に速やかに届出を行う
（２）検査部門は、各種臨床検体からの分離菌についての報告書（「感染情報レポート（週間）」）を週1回作成し、院内感染対策委員会に報告する
（３）ＩＣＴは、１週間に1回程度、院内を巡回（ラウンド）し、院内感染対策の確認・指導を行い、その情報を記録に残す （病棟は1回/1週、その他の部署は1回/1か月）
（４）隔離を必要とする感染症が発生した場合は、感染対策委員会・ＩＣＴに報告する
（５）特定の薬剤耐性菌が分離されたり、その感染症が発生した場合は、感染対策委員会に報告し必要な届出・対策を実施する
（６）全職員が情報を共有すること
５．院内感染発生時の対応に対する基本方針
（１）院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には、ＩＣＴが状況を確認し、アウトブレイクかどうかの判断を行った上で必要により速やかに初期対応を行う
（２）感染対策委員会は、詳細な情報の把握に努め、必要な場合には、緊急に感染対策会議を招集し、対策に介入する
（３）届出が必要な感染症は、速やかに保健所に届出する
（４）深刻な状況が予測される場合は、感染対策委員会から院長に報告し、拡大防止・再発防止について協議する
（５）必要により、患者及び地域住民に感染対策上必要な情報を掲示し周知に努める
（６）感染防止向上加算１の医療機関に連絡し、拡大防止対策や再発防止対応について指導を受ける
６．患者に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
（１）本指針は、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする
（２）本指針は患者及び家族等が常時閲覧できるよう（院内掲示・ホームページで公開）にする
７．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
（１）院内感染防止のため、全職員は本指針および「感染対策マニュアル」を遵守する
（２）最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、当院の状況あった感染対策を推進していくために、定期的及び必要に応じて「感染対策マニュアル」を改訂する
（３）職員は、自らが感染源とならないために、感染が疑われる際は速やかに受診し、常に健康管理に留意する
（４）感染防止向上加算１病院と連係を密にし、情報交換や巡回評価などを受けるなど、感染対策 の質の向上を目指す
（５）抗菌薬適正使用について、感染防止向上加算1の病院に助言をもらう
附則 平成２２年 ９月 ６日
改訂 平成２２年１０月２２日
改訂 平成２４年 ４月 １日
改訂 平成２５年 ５月 １日
改訂 平成２６年 ５月 ８日
改訂 平成２７年 ７月２４日
改訂 平成２８年 ５月 １日
改訂 平成２９年 ５月 １日
改訂 令和６年 ７月 １日
